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什么是痔瘡的元兇?痔瘡的臨床病因剖析


痔瘡病因尚未完全明確,可能與多種因素有關(guān),目前主要有以下學(xué)說(shuō)。

一、靜脈曲張學(xué)說(shuō):認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致

痔是直腸粘膜和肛管皮膚下直腸突出而引起的曲張靜脈叢淤血,以及擴(kuò)張和曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán),并因此而引起的出血、栓塞或團(tuán)塊突出。從解剖上講,門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣,直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺;末端直腸粘膜下組織松弛,以上因索都容易出現(xiàn)血液淤積和靜脈擴(kuò)張。

痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。直腸肛管位于腹腔最下部,可引起直腸靜脈回流受阻的因素很多,如長(zhǎng)期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等,發(fā)生血液回流障礙的直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。尤其是門脈高壓時(shí),由腸系膜下靜脈返流到直腸的靜脈血能使直腸靜脈叢曲張、淤血而成痔。但是相關(guān)研究證實(shí)上述假說(shuō)已被否定。其依據(jù)如下:

首先解剖學(xué)證實(shí):

(1)痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張,靜脈壁的組織學(xué)是正常的,屬生理現(xiàn)象;

(2)Bernstein在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張;

(3)痔的血管是由直腸下動(dòng)靜脈及肛門動(dòng)靜脈(體循環(huán))直接分布,而不是直腸上動(dòng)靜脈(門靜脈系);

(4)影像學(xué)證實(shí),痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢(體循環(huán)),而不流向門靜脈系;

(5)Thomson將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈,令其末端擴(kuò)張,發(fā)現(xiàn)這些擴(kuò)張靜脈,不是痔的3分葉排列模式,證實(shí)直腸上靜脈和痔無(wú)直接聯(lián)系;

(6)痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場(chǎng)所,它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處?kù)o脈回流,如果門靜脈高壓,可以引起上述器官的靜脈曲張,當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張(rectalvarices)(較罕見(jiàn)),但不是痔。

除上述解剖學(xué)資料外,在臨床上也證實(shí)門靜脈高壓患者,痔的發(fā)病率并不高。

Brondel(1976)發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中,未見(jiàn)有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。因此,痔的本質(zhì)不是靜脈典張,門靜脈高壓不是痔的病因。

二、便秘導(dǎo)致痔瘡學(xué)說(shuō)

早在1970年Burkitt提出,低纖維飲食可引起便秘,排便時(shí)硬便可推肛墊下移而成痔,其他學(xué)者也有類似的假說(shuō),認(rèn)為便秘和用力排便是成痔的主要危險(xiǎn)因素。

但是事實(shí)并非如此,流行病學(xué)資料顯示,痔的發(fā)病率小兒低,成人高,沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明小兒吃的纖維性食物比成人高。再如,65歲以后便秘的發(fā)病率升高,而痔的發(fā)病率卻降低。

Read等發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期用力排便的嚴(yán)重便秘患者痔的發(fā)病率并不高,脫垂性痔(Ⅱ、Ⅲ度)病人排便時(shí)并不需要長(zhǎng)時(shí)間用力;只有非脫垂性痔(Ⅰ度)與用力排便有關(guān),但是,與其說(shuō)是痔的病因不如說(shuō)是痔的結(jié)果。Sun用25G針筒,5%葡萄糖,每小時(shí)3ml直接灌注法,測(cè)定20例非脫垂性痔患者的肛墊血管內(nèi)壓,發(fā)現(xiàn)肛墊的平均靜息壓(3.33kpa)和用力排便壓(7.35kpa)均高于正常人(0.98kpa,5.39kpa)。

由此可知,患者排便時(shí),高壓和腫脹的肛墊可阻塞肛管,促使病人用力排便,可是用力越大肛墊內(nèi)壓就越高,使排便更加困難,除非痔脫出后,排便方可暢通。因此,先有痔后有便秘,便秘不是痔的原因而是后果。

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